Autorisation de récupérer un enfant : modèle à télécharger

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Trois formats : la feuille A4 à faire signer telle quelle, le texte brut pour y poser votre en-tête, le tableur pour tenir la liste. Tout est fabriqué dans votre navigateur : aucune adresse e-mail demandée.

Autorisation complète — feuille A4 à faire signer

Une page : structure, enfant, responsables légaux, 6 lignes de personnes autorisées, rubrique séparée pour le départ autonome, validité et signature. Votre navigateur sait aussi enregistrer en PDF.

Texte brut

À coller dans Word

Le modèle entier en .txt, à coller et compléter.

Liste seule

Personnes autorisées

6 colonnes, 6 lignes vides, séparateur point-virgule.

Classeur

Liste et notice

Deux onglets : la liste, et la notice avec ses sources.

Ce document n'est pas un modèle officiel : aucune administration n'en publie. Il ne vaut pas décharge de responsabilité et ne couvre pas la structure. Chaque fichier porte cette mention, pour qu'elle survive à un transfert par courriel.

Ce que porte le modèle

La mention « aucun texte » n'est pas un oubli : c'est l'information. Les blocs qui la portent sont des usages professionnels.

Structure et enfant

Rattacher l'écrit à un dossier : nom de l'organisateur, site ou école, nom et prénom de l'enfant, classe ou groupe, année scolaire.

Aucun texte — usage professionnel

Responsables légaux signataires

C'est leur autorité parentale qui fonde l'autorisation. La signature d'un seul suffit pour un acte usuel, selon l'Autonome de Solidarité Laïque.

Source : Autonome de Solidarité Laïque

Personnes autorisées, nommément

Nom, prénom, lien avec l'enfant, téléphone joignable. La circulaire n° 97-178 modifiée parle de personnes « nommément désignées et présentées au directeur ou à l'enseignant ».

Source : Circulaire n° 97-178

Départ autonome, à part

Jours, horaires, date de début, signature séparée. Les CEMEA rappellent que ces départs relèvent du projet éducatif et du projet pédagogique de l'accueil.

Source : CEMEA — Yakamedia

Décision de justice reçue

Une ligne pour consigner qu'une copie vous a été remise et à quelle date. Rien de plus : le document n'est pas le lieu où l'on déclare un conflit familial.

Source : Code civil, art. 372-2

Validité, mise à jour, signature

Année scolaire couverte, date de dernière mise à jour, signature et date. Aucun texte consulté ne l'impose : c'est ce qui rend la liste utilisable un mardi de mars.

Aucun texte — usage professionnel

Que doit contenir l'autorisation ?

Six blocs suffisent, et aucun texte ne fixe cette liste : elle vient de ce que vous devrez pouvoir montrer. L'identité de la structure et celle de l'enfant, pour savoir à quel dossier l'écrit se rattache. L'identité des responsables légaux qui signent, puisque c'est leur autorité parentale qui fonde l'autorisation. La liste nominative des personnes admises, avec pour chacune son lien et et un téléphone joignable : la circulaire du 18 septembre 1997 modifiée vise des personnes « nommément désignées », ce qui écarte les formules vagues. Le départ autonome de l'enfant, s'il est prévu, dans une rubrique séparée et datée. La durée de validité et la date de mise à jour, faute de quoi vous ferez signer en janvier une liste de septembre. La signature des responsables, enfin, et sa date. Ajoutez ce que votre règlement exige en plus, et rien d'autre.

Ce que le modèle ne demande pas : ni profession, ni adresse, ni photocopie de pièce d'identité. Collecter plus que nécessaire vous expose.

Source : circulaire n° 97-178 du 18 septembre 1997 modifiée. Aucun texte ne fixe le contenu d'une autorisation en accueil périscolaire.

La personne désignée peut-elle être mineure ?

Pour la sortie de l'école maternelle, oui. La circulaire n° 97-178 modifiée écrit que « concernant la qualité et l'âge des personnes auxquelles peuvent être confiés les enfants de l'école maternelle à la sortie de la classe, aucune condition n'est exigée », et la fiche F424 de service-public.gouv.fr le redit en langage courant : « Aucune condition d'âge ne peut être exigée par l'école. » Aucun des textes consultés ne fixe donc d'âge minimum. Attention au périmètre, car c'est là que les modèles trouvés en ligne se trompent : ces deux sources visent le temps scolaire. Une garderie ou un centre de loisirs sont organisés par une collectivité ou une association, et ce sont les conditions de remise de leur règlement intérieur qui s'y appliquent. Certains y exigent un accompagnateur majeur : c'est un choix local, écrit par l'organisateur, pas une règle nationale.

Conséquence pour le formulaire : n'y imprimez pas d'âge minimum. Si votre organisateur exige un accompagnateur majeur, écrivez-le comme ce qu'il est : une règle de votre règlement, avec sa référence.

Sources : circulaire n° 97-178 modifiéeet fiche F424, service-public.gouv.fr (mise à jour du 23 janvier 2026). Les deux visent le temps scolaire : la transposition au périscolaire est une analogie.

Peut-on refuser une personne désignée ?

Pas sur son âge, et pas sur l'idée qu'on s'en fait. Pour la sortie de l'école, la fiche F424 est nette : « La direction de l'école ne peut pas s'opposer au choix des personnes chargées de récupérer l'enfant. » La circulaire n° 97-178 modifiée laisse au directeur qui estime la personne désignée inadaptée la possibilité d'« en aviser par écrit les parents », en précisant aussitôt qu'il « doit en tout état de cause s'en remettre au choix qu'ils ont exprimé sous leur seule responsabilité ». Autrement dit un pouvoir d'alerte écrite, pas un droit de veto — et énoncé pour le temps scolaire, pas pour un accueil de loisirs. Reste la situation du moment, qui relève de la sécurité immédiate et non de l'autorisation : la conduite à tenir s'écrit dans votre règlement, avant d'en avoir besoin.

D'où la colonne d'observation du modèle : elle note ce que vous avez dit et quand, pas un refus.

Sources : fiche F424 et circulaire n° 97-178 modifiée. Le partage de compétences est traité sur le guide.

Que change une séparation des parents ?

Sur le papier que vous faites signer : presque rien, et c'est important à savoir avant de le rédiger. L'article 372-2 du code civil pose qu'« à l'égard des tiers de bonne foi, chacun des parents est réputé agir avec l'accord de l'autre, quand il fait seul un acte usuel de l'autorité parentale relativement à la personne de l'enfant », et l'Autonome de Solidarité Laïque range l'établissement de la liste des personnes de confiance parmi ces actes usuels. Deux conséquences pratiques. N'ouvrez pas de case « interdire à l'autre parent » : une interdiction se prouve par une décision de justice, pas par une déclaration au guichet. Ouvrez en revanche une ligne pour consigner qu'une décision vous a été remise, avec sa date. Le guide de la DGESCO sur l'autorité parentale détaille les cas où cette présomption tombe.

Le modèle réserve donc une seule ligne au sujet : « copie d'une décision de justice remise le … ». Pas de champ libre : une déclaration ne vous autorise à refuser personne.

Sources : code civil, article 372-2 (officiel), guide DGESCO sur l'autorité parentale (officiel) et Autonome de Solidarité Laïque (source du secteur).

L'enfant peut-il repartir seul ?

C'est une autorisation distincte, qui ne se coche pas au milieu d'une liste d'adultes. En accueil collectif de mineurs, les CEMEA rangent l'idée qu'un départ autonome serait impossible parmi les mythes de la réglementation, et rappellent que ces départs doivent être « explicitement mentionnés dans le projet éducatif et le projet pédagogique ». Ces deux documents ne sont pas des pièces internes : le code de l'action sociale et des familles prévoit qu'ils sont communiqués aux représentants légaux des mineurs avant leur accueil, et l'article R227-25 énumère ce que le projet pédagogique précise. Concrètement, sortez la mention de la liste des personnes, donnez-lui sa propre rubrique avec ses horaires, une date de début et une signature à part. Aucun texte consulté ne fixe l'âge à partir duquel un enfant peut rentrer seul : les seuils que l'on croise viennent de règlements locaux.

Pourquoi la séparer sur la feuille ? Une case perdue au milieu d'une liste de noms se coche par inadvertance. Celle-ci a donc son cadre et sa propre signature.

Sources : CEMEA — Yakamedia, « Les mythes de la réglementation »(source du secteur), CASF, article R227-25et CASF, articles R227-23 à R227-26 (officiels).

Que faut-il écrire à la place du mot « décharge » ?

Écrivez ce que le document fait réellement. « Autorisation de récupérer l'enfant » énonce qui les responsables légaux admettent ; « décharge de responsabilité » laisse croire que la structure est couverte, ce qui est faux et se retourne contre elle le jour où quelque chose arrive. Le mot n'est pas décoratif : il détermine ce que l'équipe croit pouvoir faire au moment de la sortie. Trois autres formulations appellent la même correction. La personne « responsable » de l'enfant, qui confond l'autorité parentale avec une simple autorisation ponctuelle. L'engagement des familles à « ne pas rechercher la responsabilité » de la structure, qui ne produit aucun effet. Et la case « part seul » glissée dans la liste des adultes, qui mélange deux décisions sans rapport. Une formule juste ne protège pas davantage : elle cesse seulement de promettre une protection qui n'existe pas.

Le tableau ci-dessous reprend les formulations les plus courantes, avec ce qu'il vaut mieux écrire.

Formule à éviter, formule juste, pourquoi

Formulations à éviter dans une autorisation de récupérer un enfant, formulation juste et raison
Formule à éviter	Formule juste	Pourquoi	Source
Décharge de responsabilité	Autorisation de récupérer l'enfant	Le titre annonce ce que le document fait. Celui-ci désigne des personnes ; il ne transfère aucune responsabilité.	Aucun texte — usage professionnel
Je soussigné(e)… dégage la structure de toute responsabilité en cas d'accident	Je soussigné(e)… autorise les personnes désignées ci-dessous à venir chercher mon enfant	La première promet un effet qu'une signature de parent ne produit pas. La seconde dit exactement ce que le parent décide.	Aucun texte — usage professionnel
Personne responsable de l'enfant	Personne autorisée à récupérer l'enfant	« Responsable » désigne le titulaire de l'autorité parentale. Une voisine autorisée le mardi ne le devient pas.	Code civil, art. 372-2
La famille · Les grands-parents · Toute personne mandatée par nous	Nom, prénom, lien avec l'enfant, téléphone — une ligne par personne	La circulaire n° 97-178 modifiée vise des personnes « nommément désignées ». Une catégorie n'est pas un nom.	Circulaire n° 97-178
Case « autorisé à partir seul » dans la liste des personnes	Rubrique séparée « Départ autonome », avec jours, horaires, date et signature propre	Deux décisions différentes : l'une désigne un adulte, l'autre laisse l'enfant partir sans adulte. Les CEMEA la rattachent au projet pédagogique.	CEMEA — Yakamedia
Autorisation permanente, valable jusqu'à nouvel ordre	Valable pour l'année scolaire 20__ – 20__, à mettre à jour à chaque changement	Une liste sans date de fin ne se relit jamais : les numéros changent, les situations aussi.	Aucun texte — usage professionnel
Les parents peuvent autoriser une autre personne par simple appel téléphonique	Toute personne non inscrite est ajoutée par écrit avant le départ, selon la procédure du règlement	Aucun texte consulté ne décrit la marche à suivre : c'est à votre règlement de la fixer, avant d'en avoir besoin.	Aucun texte — usage professionnel
Mention d'un âge minimum pour la personne autorisée	Aucune condition d'âge, sauf si votre règlement intérieur en pose une et l'assume comme telle	La fiche F424 écrit qu'aucune condition d'âge ne peut être exigée par l'école. Un seuil de règlement est une décision locale.	service-public.gouv.fr, F424

Les lignes marquées « aucun texte » sont des usages : personne ne les impose.

Ce que ce modèle ne fait pas

Six limites, écrites avant que vous ne comptiez sur lui pour autre chose.

Ce n'est pas une décharge de responsabilité

Il désigne les personnes que les responsables légaux admettent. Il ne transfère aucune responsabilité, ne couvre pas la structure et ne remplace pas l'organisation de la surveillance.

Ce n'est pas un modèle officiel

Aucune administration n'en publie, et personne ne nous a agréés pour le faire. Ce fichier met en forme les mentions que les sources citées ici permettent d'appuyer.

Il ne vérifie aucune identité

Un nom sur une liste ne prouve pas que la personne présente est celle-là. Le contrôle reste un geste humain, décrit par votre règlement.

Il ne tranche aucune situation familiale

Une interdiction opposée à un parent se prouve par une décision de justice. Le modèle consigne sa remise, il ne recueille pas d'accusation.

Source : Code civil, art. 372-2

Il ne remplace pas votre règlement intérieur

Personne non prévue, retard d'une famille, comportement inquiétant : cela se règle dans le règlement de l'organisateur.

Source : CASF, art. R227-23 à R227-26

Il ne dit pas le droit à votre place

Ses mentions s'appuient sur les sources listées en bas de page et s'arrêtent là où elles s'arrêtent. Un cas particulier se tranche avec votre service juridique.

Et si la liste vit dans un logiciel

Si le modèle ci-dessus vous suffit, gardez-le : il est gratuit et il le restera. Ce que Presencia fait de plus ici, et rien d'autre : la fiche de chaque enfant porte ses responsables avec leur lien de parenté, la mention « autorisé à récupérer l'enfant » et la mention « restriction judiciaire », qui sont deux informations distinctes. À la sortie, l'écran de signature ne propose que les personnes autorisées : une personne écartée n'apparaît pas parmi les signataires. Détail sur la page des fonctionnalités ; ce que vaut cette signature est sur la valeur légale de la signature au départ.

Ce qu'il ne fait pas : il ne vérifie aucune identité, ne décide à la place de personne, et il n'y a ni portail famille, ni inscription en ligne par les familles. Périmètre exact sur ce que Presencia ne fait pas.

Sources

Toutes consultées le 23 septembre 2026 et citées mot pour mot ci-dessus. Les sources classées « secteur » éclairent une pratique, elles ne créent pas de règle.

Cette page n'est pas un conseil juridique et n'engage aucune administration. Nous éditons un logiciel de gestion périscolaire : c'est dit en toutes lettres.

Le faire avec un logiciel

Savoir qui peut venir chercher l'enfant ne suffit pas : il faut garder la trace de qui l'a effectivement récupéré. Un logiciel de gestion périscolaire recueille au départ la signature de la personne qui récupère l'enfant, avec la date et l'heure, et ne propose à la signature que les responsables marqués « autorisé à récupérer l'enfant » sur sa fiche. Si vous dirigez un accueil de loisirs, la page logiciel de gestion de centre de loisirs (ALSH) décrit la même chose sur des journées entières, mercredis et vacances compris.

Le modèle est gratuit. Le reste se juge à l'usage.

14 jours d'essai, sans carte bancaire, sans frais de mise en place.

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Autorisation de récupérer un enfant : modèle à télécharger et mentions utiles